Geplaatst op 15/02/201917/01/2022 door thomasRecreatiestage 3 inschrijvingsformulier Naam *Voornaam *Geslacht *MVGeboortedatum *Straat *Huisnummer *Postcode *Gemeente *GSM nr *E-mail *Niveau *WitBlauwRoodOranjeGroenGeel/MaxiNaam Huisarts *Tel Huisarts *Opmerking 55 (€ 55,00) Bedrag * € Betaalmethode * Bancontact Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Totaal € Versturen